江苏省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知
（苏人社发[2011]295号）
各市人力资源和社会保障局：
现将
人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发【2011】59号）转发给你们，请结合省厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发【2011】230号）及本通知精神一并贯彻执行。
一、普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹是2011年深化医药卫生体制改革五项重点工作中医疗保障体系建设的重要任务，各地要从关注民生的高度出发，着眼于提高待遇保障水平和推进医疗保险市级统筹，加快推进省辖市范围内基本医疗保险门诊统筹的规范与统一。
二、进一步规范统一门诊统筹政策。合理安排门诊和住院资金，原则上门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%。合理确定待遇水平，门诊统筹在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，基金支付比例原则上不低于50%。可按照次就诊医药费用设立起付线，年最高支付限额标准为门诊统筹年人均筹资额的6倍左右。
三、同步解决门诊大病保障。按照有利于控制服务成本、减少基金支出、减轻群众负担的原则，完善门诊大病政策和管理，在国家规定的五项门诊特殊治疗的基础上，有条件的地区也可根据当地实际，适当适时将一些在门诊能够开展，且方便、安全、有效的其他常见大病的特殊治疗纳入统筹基金支付范围。
四、深化门诊统筹付费方式改革。要建立和完善基金预算管理制度，明确门诊统筹基金总额指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每个定点医疗机构，以及每一结算周期。门诊统筹实行按人头付费为主的付费方式，实行人头付费必须明确门诊统筹基本医疗保险服务包。
五、加强对医疗服务行为的管理。要结合付费方式改革，建立适应门诊统筹特点的管理和考核体系，通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价体系。要结合市级统筹的推进，实施全市统一的医疗保险门诊统筹业务操作规范和办理流程，为参保人员提供方便、高效、优质的服务。
各地在加快推进基本医疗保障制度建设和实施基本医疗保险门诊统筹过程中遇到的问题，请及时报省厅医疗保险处。
