背景参数（六）--残障情况

视力

□ 轻度不健全，但尚能照顾个人安全

□ 重度不健全，只有光感，但在熟悉的环境下，足以照顾自己

□ 失明，需他人护理

听力

□ 需配带助听器

□ 轻度受损

□ 重度受损

　□ 失聪

肢体

□ 上肢

□ 下肢

其他

背景参数（七）--住房情况

住房情况

1.廉租房　　　　　　　　 ￡无　　 ￡有

2.租赁房　　　　　　　　 ￡无　　 ￡有

3.经济适用房　　　　　　 ￡无　　 ￡有　　 套

4.商品房　　　　　　　　 ￡无　　 ￡有　　 套

5.农村自建房　　　　　　 ￡无　　 ￡有　　 套

6.其它　　　　　　

背景参数（八）--重大疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

疾病名称

1.　高血压

2.　老年心力衰竭

3.　冠心病

4.　心律失常

5.　慢性支气管炎

6.　肺气肿

7.　肺心病

8.　肺炎

9.　脑血管意外

10. 帕金森氏症

11. 老年痴呆症

12. 忧郁症

13. 糖尿病

14. 痛风

15. 肢体骨折

16. 肩周炎

17. 颈椎病

18. 类风湿性关节炎

19. 肝胆疾病

20. 白内障

21. 青光眼

22．视网膜血管性疾病

23. 糖尿病视网膜病变

24. 肾脏疾病

25. 恶性肿瘤

26. 其它　　　　　

27.　　 　　　　　

28.　　 　　　　　　　　　　

医生诊断

1.1　￡

2.1　￡

3.1　￡

4.1　￡

5.1　￡

6.1　￡

7.1　￡

8.1　￡

9.1　￡

10.1 ￡

11.1 ￡

12.1 ￡

13.1 ￡

14.1 ￡

15.1 ￡

16.1 ￡

17.1 ￡

18.1 ￡

19.1 ￡

20.1 ￡

21.1 ￡

22.1 ￡

23.1 ￡

24.1 ￡

25.1 ￡

26.1 ￡

27.1 ￡

28.1 ￡

在接受治疗

1.2　￡

2.2　￡

3.2　￡

4.2　￡

5.2　￡

6.2　￡

7.2　￡

8.2　￡

9.2　￡

10.2 ￡

11.2 ￡

12.2 ￡

13.2 ￡

14.2 ￡

15.2 ￡

16.2 ￡

17.2 ￡

18.2 ￡

19.2 ￡

20.2 ￡

21.2 ￡

22.2 ￡

23.2 ￡

24.2 ￡

25.2 ￡

26.2 ￡

27.2 ￡

28.2 ￡

结束治疗

1.3　￡

2.3　￡

3.3　￡

4.3　￡

5.3　￡

6.3　￡

7.3　￡

8.3　￡

9.3　￡

10.3 ￡

11.3 ￡

12.3 ￡

13.3 ￡

14.3 ￡

15.3 ￡

16.3 ￡

17.3 ￡

18.3 ￡

19.3 ￡

20.3 ￡

21.3 ￡

22.3 ￡

23.3 ￡

24.3 ￡

25.3 ￡

26.3 ￡

27.3 ￡

28.3 ￡

备注：