附件4：
　　拟新建和改造示范店基本情况一览表

　　承办企业全称（盖章）：　　　　　　　　 企业联系人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　 企业申报日期　　年　　月

序号	店名（营业执 照登记名称）	地址（具体到乡、村）	营业面积	配送率	村级店或 乡级店	新建或 改造	加盟或 直营	店长姓名	店长联 系电话
1
2
3
4
5
合计

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