姓　名

性　别

民族

本人近期二寸正面免冠蓝底彩色照片

出生年月

党派

最高学历

最高学位

拟任职公证机构名称

符合考核任职条件情况

1、是否具有中华人民共和国国籍？□是　□否

2、年龄是否在二十五周岁以上六十五周岁以下？□是　□否

3、是否公道正派，遵纪守法，品行良好？□是　□否

4、是否曾从事法学教学、研究工作并具有高级职称？□是　□否

或者是否具有本科以上学历，曾从事□审判、□检察、□法制工作、□法律服务满十年的公务员、□律师？　□是　□否

5、是否已离开原工作岗位，经考核合格？□是　□否

6、是否有《公证法》第二十条和《公证员执业管理办法》第九条规定的不得担任公证员的情形？□是　□否

县级司法行政机关审核意见

经审核，×××具备《公证法》和《公证员执业管理办法》规定的通过考核担任公证员的各项条件，且无《公证法》和《公证员执业管理办法》规定的不得担任公证员的任何情形。其担任公证员的申请符合《公证法》和《公证员执业管理办法》的有关规定，并符合公证员配备方案，材料齐全，程序合法。

根据《公证法》第二十一条和《公证员执业管理办法》第十二条的有关规定，经审查，我局同意其担任公证员，报请司法部予以任命。

审核机关（印章）：　　　　　　　年　　月　　日

市级司法行政机关审核意见

经审核，×××具备《公证法》和《公证员执业管理办法》规定的通过考核担任公证员的各项条件，且无《公证法》和《公证员执业管理办法》规定的不得担任公证员的任何情形。其担任公证员的申请符合《公证法》和《公证员执业管理办法》的有关规定，并符合公证员配备方案，材料齐全，程序合法。

根据《公证法》第二十一条和《公证员执业管理办法》第十二条的有关规定，经审查，我局同意其担任公证员，报请司法部予以任命。

审核机关（印章）：　　　　　　　年　　月　　日