（二）办理条件：
办理异地就医审批手续，通过医疗保险经办机构审核、登记之后发生的医疗费用。
（三）所需证件材料：
1.门诊费用：门诊原始发票；药品清单或处方；检查、化验报告；异地医保定点零售药店购药：须提供异地零售药店的原始发票。
2.住院费用：住院原始发票；出院汇总明细结帐清单；出院记录；发生门急诊转住院，须提供当天的门诊病历原件及复印件，门诊发票药品明细清单或处方；检查、化验需要报告；治疗需要主治医生手写治疗明细名称、价格；
异地转诊转院的，须出具市医保中心出具的转诊转院审批单.
（四）办理程序：
1.受理环节：全市所有异地就医人员发生的门诊（药店购药）、住院医疗费用，由各参保单位医保专管员或个人负责收集、整理异地就医人员的医疗费用材料，统一报送到医保中心结算科19号窗口。
2.初审环节： 受理次日由初审人员进行初审。如所需提供证件材料不全，自受理环节起2个工作日内通知单位或个人并退回。
3.复核环节：自受理环节起15个工作日内由初审人员交复审人复核，复核后由相关人员将复核后的结算单报基金结算科科长审批。
4.医疗费用金额超过3万元，需再报财务科审核后，报分管主任审批。
（五）办理时限：
自受理环节起30个工作日内办结。遇有数额较大或有疑问的医疗费用，经调查核实后结付。
（六）责任单位及联系电话：
基金结算科；电话：85805870
八十五、城镇职工基本医疗保险异地就医门诊特定项目报销
（一）政策依据：
根据《市政府办公室关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政发〔2009〕124号）文关于“（一）重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双目情感障碍症），恶性肿瘤非放疗列入门诊特定项目，不再列入门诊慢性病范围。（二）参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中，以下单病种一个统筹年度内统筹基金最高补助限额为：恶性肿瘤放疗化疗10000元，恶性肿瘤非放疗化疗4000元，重症精神病4000元。（三）同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。（四）门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围内的，按照待遇就高不就低的原则办理”
（二）办理条件：
办理异地就医审批手续，并通过门诊特定项目鉴定。
（三）所需证件材料：
1.医疗机构门诊原始发票（在药店购药的医疗费用，提供药店出具的原始发票）；
2.检查、化验报告（原件或复印件）；
3.药品清单或处方（处方划价）；
4.手术费无名称、治疗无明细须医生手写明细并加盖医院公章；
（四）办理程序：
1.受理环节：全市所有异地就医住外门特参保人员发生的门特门诊（药店购药）费用，由各参保单位医保专管员或个人负责收集、整理异地就医人员的医疗费用材料，统一报送到医保中心结算科19号窗口。
2.初审环节： 受理次日由初审人员进行初审。如所需提供证件材料不全，自受理环节起2个工作日内通知单位或个人并退回。
3.复核环节：自受理环节起15个工作日内由初审人员交复审人复核，复核后由相关人员将复核后的结算单报基金结算科科长审批。
4.医疗费用金额超过3万元，需再报财务科审核后，报分管主任审批。
（五）办理时限：
自受理环节起30个工作日内办结。
（六）责任单位及联系电话：
基金结算科，85805870
工伤和生育保险
八十六、工伤认定
（一）政策依据：《
工伤保险条例》（国务院令第586号）《
工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）
（二）办理条件：
1.职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（4）患职业病的；
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2.职工有下列情形之一的，视同工伤：
（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
3.职工符合以上两条规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自残或者自杀的。
4.职工发生事故伤害或者按照
职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
（三）所需材料：
工伤认定申请应该填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料：
1.用人单位的证明材料（企业和个体工商户提供营业执照复印件或者其工商登记证明，国家机关、事业单位提供事业法人登记证，民间非营利组织提供法人登记证）。
2.劳动、聘用合同或与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（企业、个体工商户的职工，国家机关、各类事业单位、民间非营利组织职工提供劳动合同、聘用合同；国家机关、各类事业单位、民间非营利组织在编人员提供编制花名册。）
3.医疗机构出具的受伤后诊断证明（门诊病历、检查报告、住院治疗的提供加盖医务处章的住院病案）或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）原件及复印件。
4.受伤害职工本人身份证原件及复印件。
5.事故情况说明（当事人自述、两人以上的证人证言）。
6.属于下列受伤情形的提供相关证明材料：
（1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的有关材料；
（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明或人民法院的判决书；
（3）因工外出期间，除提交《派工单》、《出差通知书》等能证明因工外出的原始证明材料外，属于下列情况的，还需提供以下证明：
a.受到交通事故伤害的，提交事故发生地公安机关的交通事故认定书等有效证明。
b.发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的判决文书。
c.其他意外事故伤害的，提交相关证明材料。
（4）上下班途中受机动车事故伤害的，提交工作时间表、用人单位至居住地正常路线图，以及公安机关的交通事故认定书等有效证明。
（5）在抢险、救灾等维护国家利益和公共利益的活动中受到伤害的，提交县级以上人民政府民政部门、公安机关出具的相关证明。
（6）因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》、就诊的协议医疗机构提出的旧伤复发的诊断意见，对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。
7.派遣和借调人员受到事故伤害或者患职业病的，提交双方用人单位的协议书、实际用人单位对事故的调查材料。
8.代理伤亡职工提出工伤认定申请的，提交代理人与伤亡职工关系的有效证明及授权委托书。
9.社会保险行政部门在认定过程中需要的其他有关材料。
（四）办理程序：申请--受理--调查核实--认定决定。
申请：职工发生事故伤害或者按照
职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。
申请人提供的材料不完整的，社会保险行政部门应当当场或者在 15个工作日内以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。
受理：申请人提供完整材料后，工伤保险处自完整收到工伤认定材料之日起7个工作日内提出处理意见，作出受理或者不予受理决定，书面告知申请人并说明理由。
下列情形不予受理：
（1）离退休仍在工作的人员；
（2）到单位实习的在校学生；
（3）申请人不具备申请资格；
（4）不属于社会保险部门管辖范围内；
（5）受伤害者与用人单位不存在劳动关系；
（6）超过1年的工伤认定申报时效。
调查核实：工伤保险处受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照
职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，工伤保险处不再进行调查核实。
职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，工伤保险处经报分管局长同意后，根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。
认定决定：工伤保险处自受理工伤认定申请之日起50日内提出处理意见，经报分管局长审查同意后，作出工伤认定的决定，并于60日内书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
有关单位和个人对工伤认定结论不服的可依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法提起行政诉讼。
（五）办理时限：（《
工伤保险条例》规定的时限）
自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
（六）责任单位：
工伤保险处；联系电话：85805816
八十七、工伤劳动能力鉴定
（一）政策依据：《
工伤保险条例》（国务院令第375号）；《职工工伤与职业病致残等级中华人民共和国国家标准GB∕T16180-2006》。
（二）办理条件：
职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
（三）所需材料：
劳动能力鉴定应当填写《徐州市职工因工（职业病）丧失劳动能力鉴定表》，并提交以下材料：
（1）工伤认定决定；
（2）工伤职工本人身份证原件及复印件；
（3）职工工伤医疗的有关资料；
（4）劳动能力鉴定委员会所需要的其他有关资料。
（四）办理程序：申请--材料审查--鉴定--鉴定结论
申请：工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。
材料审查：对于申请人提供的材料是否完整进行审查，必要时要求申请人补充材料。
鉴定：市劳动能力鉴定委员会（工伤保险处）收到劳动能力鉴定申请后，从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，报分管局长审查同意后，组织专家组提出鉴定意见。根据专家组的鉴定意见，报分管局长审查同意后，作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
鉴定结论通知：
市劳动能力鉴定委员会（工伤保险处）应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
申请鉴定的单位或者个人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
（五）办理时限：（《
工伤保险条例》规定的时限）
自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日内。
（六）责任单位：
工伤保险处；联系电话：85805799
八十八、因病、非因工负伤劳动能力鉴定和离休干部护理等级鉴定
（一）政策依据：《
关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕8号）
（二）所需材料：
1.鉴定人书面申请。
2.填写《徐州市职工（个体参保人员）因病、非因工负伤劳动能力鉴定表》，鉴定表张贴近期1寸免冠照片。
3.本人身份证原件及复印件。
4.医疗有关资料（门诊、住院病历）。精神病患者需提供系统治疗5年的门诊病历或住院病历复印件（复印件加盖就诊医院医务处公章或病历复印专用章），单位、街道出据患者病情证明（证明人两人以 上签字）；癌症患者需提供原始病历、手术、出院记录、病理报告原件及复印件（复印件上应加盖患者就诊医院医务处公章或病历专用章，核定后原件退回）。
5.参保人员供养直系亲属劳动能力鉴定，填写《徐州市职工供养直系亲属劳动能力鉴定表》，提供被鉴定人与职工之间系直系亲属的有关证明材料。
（三）办理程序：
1.个人申请；
2.填写鉴定表；
3.工伤保险处受理并收费；
4.组织体检；
5.专家评审；
6.经报分管局长、局长审查后，结论公示；
7.领取鉴定结论。
（四）办理时限：
劳动能力鉴定每季度组织一次。每季度第一个月第一周（节假日顺延）受理申报。
（五）责任单位：养老保险处；联系电话：85805757 85805797
八十九、工伤保险医疗费待遇的支付
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
二十九条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
2.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第二节医疗（康复）待遇审核第
四十七条规定：工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤、在工伤定点医疗机构就医。
（三）所需材料：
1.门诊及急诊入院医疗费费用报销：
（1）门诊：①工伤认定书（原件）、②发票（原件）、③病历（原件、复印件）、④配药清单（原件）、⑤检查化验报告（复）。
（2）住院：①工伤认定书（原件）、②发票（原件）、③出院记录（原件）、④费用明细汇总清单（原件）。
2.继续治疗或旧伤复发住院治疗医疗费费用报销：
①工伤认定决定书（复印件）、②门诊病历（原件）、③病情证明（原件）、④工伤保险结算汇总表、⑤工伤保险介绍信（原）、⑥发票（原件）、⑦出院记录（原件）、⑧明细汇总清单（原件）。
（四）办事程序：
1.受理：市医疗保险基金管理中心窗口工作人员随时受理单位报送的医疗费用，受理后由报送人填写《报送登记表》。如所需提供证件材料不全的，工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审：市医疗保险基金管理中心工伤生育科在受理的次日进行初审。由两名工作人员分别对工伤职工发生的医疗费进行初、复审两次审核，审核内容包括：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。
3.复核：医疗费用审核通过后，由两名工作人员分别对申请人的医疗待遇数额进行初、复核两次计算。
4.审定：报科长、分管主任审定同意后，将医疗费用、扣除明细录入计算机。每月末将当月审核后的医疗费用进行计算机统一核定，打印支付单（一式三份），将其中一份交于财务审计科。
（五）办理时限：
当月受理、次月结付。
（六）责任单位：
市医疗保险基金管理中心工伤生育科；联系电话：85805835
九十、工伤保险工亡待遇的支付
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
三十七条规定：职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；
2.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章规定；
3.市政府关于印发《徐州市贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》的通知（徐政发〔2005〕46号）第十三条规定：一次性工亡补助金按当地上年度职工平均工资60个月的标准支付。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需材料：
1.工亡：①《徐州市职工工伤（亡）保险待遇审批表》；②《工伤认定书》、③职工死亡证明或火化证（原件、复印件）。
2.供养：①工亡职工月供养亲属关系证明（原件、复印件）；②供养亲属身份证或户口簿（原件、复印件）；③供养亲属无生活来源证明（原件）；④供养亲属完全丧失劳动能力的需提供《劳动能力鉴定通知书》（原件、复印件）。
（四）办事程序：
1.受理：市医疗保险基金管理中心窗口工作人员随时受理单位报送《徐州市职工工伤（亡）保险待遇审批表》，受理后由报送人填写《报送登记表》。如所需提供证件材料不全的，工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审：窗口工作人员受理当日进行初审。对该职工工亡时间、工亡前本人工资、供养亲属情况进行核实，并计算待遇。
3.复核：市医疗保险基金管理中心工伤生育科对初审时核定的内容进行复核。
4.审定：报科长、分管主任审定同意后，对复核后的数据按支付渠道分别打印支付单，供养亲属抚恤金由邮政储蓄代发，一次性工亡补助金和丧葬费由单位代发。
（五）办理时限：
当月受理、次月结付。
（六）责任单位：
市医疗保险基金管理中心工伤生育科；联系电话：85805835
九十一、本市工伤保险人员到市外转诊转院的审批
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
二十九条规定：经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
2.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）第五章第二节第
四十八条第（四）款规定。
（二）办理条件：
已纳入徐州市工伤保险基金管理、单位按时足额缴纳工伤保险费、单位在规定时间内申报工伤。
（三）所需材料：
1.《徐州市工伤职工转院申请表》；
2.《工伤认定决定书（原件）》。
（四）办事程序：
1.受理：市医疗保险基金管理中心窗口工作人员随时受理单位报送的《工伤职工转诊转院申请表》，受理后由报送人填写《报送登记表》。如所需提供证件材料不全的，工作人员当场退回并告知需补齐内容。受理当日即将基础信息录入系统。
2.初审：市医疗保险基金管理中心工伤生育科在受理次日进行初审。对其所要转入医院进行了解，是否是当地工伤保险定点医院及医院级别，并判断其伤情转入该医院后是否能得到更好的治疗，并签署意见。
3.复核：工伤生育科科长自受理环节起5个工作日内复核后，签字盖章。
4.审定：报分管主任审定同意后，由初审人员在受理5个工作日内通知单位审核结果。
（五）办理时限：
自受理环节起5个工作日内办结。
（六）责任单位：
市医疗保险基金管理中心工伤生育科；联系电话：85805835
九十二、工伤保险职工辅助器具配置的审批
（一）政策依据：
1.《
工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）第
三十条规定：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付；
2.《关于印发〈
工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）。
（二）办理条件：
已纳入工伤保险基金管理并经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具；单位按时足额缴纳工伤保险费；单位在规定时间内申报工伤。
