工程所属乡镇

（加盖印章）

工程详细地址

负责人及联系电话

本乡镇人口数

工程建成时间

占用土地性质（耕地、

林地、宅基地、

荒地或其他）

资金投入（万元）

资金性质

（财政资金**万元、

社会资金**万元）

场地选址

（乡镇政府、学校或

生活居住区附近等）

健身工程场地总面积

（M²）

灯光篮球场（个）

篮球场地面层材质

（塑胶、丙烯酸或混凝土）

看台座位数（个）

乒乓球台数（张）

乡镇工程内其他健身场地（填写名称及个数，如：沙土质门球场*个、混凝土羽毛球场*片）

体育健身器材数（件）

健身器材品牌

有无管理制度

有无专人负责管理维护

组织开展何规模、

何项目比赛或活动

日平均体育活动人数

其他事迹