企业名称

上级主管部门

地址

法人代表

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联系电话

企业类型

大型

中型

小型

企业年产值用能用水总量

（近三年）

年度

产值/

万元

电/

万千瓦时

燃气/

立方米

煤/

吨

油/

吨

新鲜水/

吨

主要污染物1

排放浓度

排放去向

主要污染物2

排放浓度

排放去向

使用及排放有毒、有害物质名称及数量

审核方式

及内容

进度安排

区（县）发展改革委（环保局）意见

（企业情况是否属实，是否同意开展清洁生产审核）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市发展改革委意见

（是否同意开展清洁生产审核）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日