填表人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：
1．监测医院每周一统计上周资料，汇总成本表；按方案要求定期报告县疾控中心。
2．流感样病例：指体温≥38℃，伴有咳嗽，或咽痛症状之一的急性呼吸道感染病人。
3．所统计数字，乡镇卫生院来自内科门诊，村卫生室来自全部门诊。
表3
流感或流感样病例暴发疫情监测报告表
事件编号： （发生地国标码（6位）＋年份＋当地事件顺序号）
报告单位： 疾病控制中心 首次报告时间： 年 月 日
一、疫情概况
事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
是否发生在集体单位：1.是，单位名称： 2.否
是否发生在学校：1.是，学校类别：A.幼托机构B.小学C.中学D.大中专院校E.其它 2.否
首例病例发病时间： 年 月 日，末例病例发病时间： 年 月 日
病例年龄分布：
年龄分组
| 发病数
| 其中死亡病例数
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0～
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5～
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10～
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15～
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25～
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60～
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合计
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二、实验室检测
流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
采集地
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 发病
日期
| 采集
日期
| 送检
日期
| 标本
种类
| 标本
来源
| 采集
医院
| 备注
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注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；
2. 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3. 标本种类：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4. 标本来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测；（2）非国家级哨点医院流感样病例监测；（3）流感样病例暴发监测；（4）人禽流感监测
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
三、疫情性质
是否为流感暴发 1.否 2.是，病毒型别：季A（H1N1）、A（H3N2）、B型、新A（H1N1）
其它：
表4 医疗机构住院肺炎/ARDS病例一览表
医院名称：
住院号
| 姓名
| 年龄
| 性别
| 发病
日期
| 住院
日期
| 出院
日期
| 出院
诊断
| ICD-10
| 是否使用呼吸机？
| 是否ICU
抢救？
| 是否
死亡？
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