2．《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《组织机构代码证》原件、复印件。

　　3．经营场所产权证明或租赁合同原件、复印件。

　　4．工作人员名册、社会保险参保凭证。

　　5．法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证、工作人员劳动合同书原件、复印件。

　　6．市物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。

　　七、受理的时间和地点

　　时间： 2012年3月1日-3月12日。

　　地点：市人力资源和社会保障局901室。

　　八、工作安排

　　（一）组织考试：自截止受理申请之日起5个工作日内对申请医疗机构的业务负责人、医务人员、结算人员以及零售药店的法定代表人（或负责人）、药学技术人员、收银员进行医疗保险政策考试，参加考试人数不少于申报单位总人数的50%，单位考试成绩平均80分以上（含80分）的方可进入下一步现场评估环节。

　　（二）现场评估：市人力资源社会保障部门对进入评估环节的医药机构进行现场评估。申请单位应现场准备好相关材料原件，检查小组以现场提供的材料为准，过后补材料不予认可。

　　（三）拟定名单

　　1．特定区域医疗机构定点准入配置数量按照《关于印发珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（珠人社〔2011〕164号）、《关于印发珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（珠人社〔2011〕145号）的规定确定。

　　2．区域内拟定名单按照现场评估得分合格者中从高到低的顺序拟定。拟定点的医药机构与得分排在其前面的任一相应拟定点的医药机构相距不足300米的予以淘汰，依次递补。门诊类医疗机构同等条件情况下，优先确定社区卫生服务机构。

　　（四）公示：将拟定点的医药机构名单在珠海人力资源和社会保障网公示，公示时间7天。公示期间有异议的，予以调查核实。

　　（五）公告：市人力资源社会保障行政部门根据公示的结果确定定点医疗机构、定点零售药店资格名单，并予公告。

　　九、社会监督

　　此次准入工作接受社会各界的监督指导。

　　附件：1.《珠海市医疗保险定点医疗机构资格申请表》

　　2.《珠海市医疗保险定点零售药店资格申请表》

　　3.《大型医疗仪器设备清单》

　　4.《执业医师登记表》

　　5.《注册护士登记表》


　　附件1

　　申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿







　　一、要求填写清楚，内容真实。
　　二、随表附送以下材料（材料不全不予受理）：
　　（一）1. 《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、法定代表人身份证等原件、复印件（军队医疗机构应提供可对外服务的相关证明材料原件、复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审证明材料的原件、复印件）；2. 医疗服务场所产权证明或租赁合同原件、复印件；3. 工作人员名册及参加社会保险的凭证、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》、《注册护士登记表》；4. 市卫生、物价及食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。
　　（二）现场评估时，医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件。
　　（三）主要医技科室、辅助部门及专科情况，各单位根据实际情况填写。
　　（四）医务人员指除行政后勤人员外的医、护、药、技等卫技人员。
　　三、此表为医院类和门诊类医疗机构申请，申请时按各自相关内容填写。
　　四、此表如不够填写，请另自行附表。
　　五、本表一式二份。

机构全称

机构代码

设置单位

法人代表

所有制 形式

机构类别

机构等级

登记号

执业时间

核准机关

地址邮编

负责人

联系电话

医疗服务场所使用期限

单 位 开 户 银 行 账 号 （社保业务代理银行）

诊疗科目

用地面积

m2

医疗用地

m2

业务用房面积

m

床位数

牙科椅数

注册资金

万元

门诊服务

日均人次

人次/天

上年度门诊量

人次

人均次费用

元/人次

上年度收入

元

住院服务

上年度住院人次

人次

平均住院日

天

人均次费用

元/人次

日均次费用

元/天

医务人员构成（人）

总人数：　　　　　　 高级：　　　　　　　 中级：　　　　　　　 其他：

第一注册地执业医生人数

第一注册地执业护士 人数

药学技术 人员人数

主要临床科室人员及病床数

科室名称

医务人员

病床数

科室名称

医务人员

病床数

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页