房

屋

使

用

人

姓名或者名称

身份证号码或资格证明编号

住址

联系电话

房屋位置

深圳市　　　　区

拟经营项目

用作经营场所楼层

　　层

面

积

　　㎡

申 请 人 声 明

本人所填写上述内容属实，阅知并遵从以下条款：

（一）此场所使用证明仅作为办理餐饮服务或食品流通许可的场所证明文件，不代表对建筑物合法性的确认。

（二）政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑物时，此临时使用证明自动失效，不得作为补偿依据。本企业（个人）会主动办理许可证注销。

（三）经营者凭此场所使用证明到市场监督管理部门办理餐饮服务或食品流通许可业务。

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名：　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

审查

单位

意

见

经审查，该房屋位于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ，共　　　　 层，

用作拟经营项目的房屋位于第　　　　　 层，同意其作为经营场所场地使用。

　　　　　年　　　月　　　日 （审查单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查单位联系人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查单位联系电话：